Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji to cyklicznie nowelizowany dokument opisujący standard postępowania w stanach nagłego zagrożenia życia. Mimo opóźnienia spowodowanego pandemią w 2021 roku opublikowano kolejną nowelizację. Znaczne zmiany dotyczą między innymi algorytmu postępowania w tachyarytmiach. Stymulacja nerwu błędnego oraz podaż adenozyny staje się zalecane bez względu na szerokość zespołu QRS.

Identyfikacja pacjentów niestabilnych hemodynamicznie

Zasady identyfikacji pacjentów niestabilnych hemodynamicznie pozostają niezmienione. Objawami niepokojącymi pozostają nadal:

1. Wstrząs,
2. Omdlenie,
3. Niedokrwienie mięśnia sercowego,
4. Ciężka niewydolność serca,

W przypadku rozpoznania powyższych objawów nadal zalecane jest przeprowadzenie kardiowersji elektrycznej. Podobnie jak poprzednio wytyczne podkreślają konieczność odpowiedniej analgosedacji osób przytomnych przed wykonaniem wspomnianego zabiegu.

Jeśli kardiowersja elektryczna nie prowadzi do konwersji rytmu zalecane jest podanie 300 mg amiodaronu i.v. w ciągu 10-20 minut lub 10-15 mg/kg m.c. prokainamidu i.v. w ciągu 20 minut, a następnie powtórzenie kardiowersji. Wartości początkowej energii wyładowania wynoszą odpowiednio:

1. Wąskie zespoły QRS: 70-120 J
2. Szerokie zespoły QRS: 120-150 J
3. Trzepotanie przedsionków: 70-120 J
4. Migotanie przedsionków: maksymalna energia defibrylatora

Postępowanie z pacjentami stabilnymi hemodynamicznie

W przypadku osób stabilnych hemodynamicznie w pierwszej kolejności należy określić, czy rytm zespołów QRS jest miarowy:

1. Szerokie, niemiarowe zespoły QRS. Jeśli istnieją podejrzenia, że rytm jest migotaniem przedsionków z towarzyszącym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (np. stwierdzony dotychczas blok lewej odnogi pęczka Hisa, napadowe migotanie przedsionków w dokumentacji medycznej itp.) należy wdrożyć postępowanie należne częstoskurczowi z wąskimi zespołami QRS. Jeśli jednak amplituda zespołów QRS jest zmienna, wówczas należy podjerzewać torsade de pointes i podać 2 g siarczanu magnezu i.v. w ciągu 10 minut.
2. Wąskie, niemiarowe zespoły QRS. Najpewniej jest to migotanie przedsionków. Istotna jest tutaj kontrola częstości rytmu za pomocą B-blokerów  lub diltiazemu. W przypadku niewydolności serca do rozważenia jest podaż amiodaronu we wlewie lub digoksyny. Wytyczne zalecają podaż leków przeciwkrzepliwych, gdy migotanie przedsionków trwa powyżej 48 h (pamiętajmy o możliwości konsultacji ze specjalistą).

Pacjenci stabilni hemodynamicznie z miarowym częstoskurczem

W tym punkcie wytyczne przynoszą największe zmiany. Poniższe postępowanie jest niezależne od szerokości zespołów QRS i sprowadza się do:

1. Zastosowania manewrów zwiększających napięcie nerwu błędnego (próba Valsalvy),
2. Podaży adenozyny w dawce 6 mg i.v. Jeśli dawka ta nie prowadzi do konwersji rytmu, należy podać 12 mg adenozyny i ponownie ocenić rytm. W przypadku utrzymywania się częstoskurczu podaż adenozyny należy powtórzyć w dawce 18 mg (schemat: 6-12-18 mg).

W przypadku miarowych częstoskurczów ich szerokość ma znaczenie, dopiero gdy podaż adenozyny w maksymalnej dawce nie doprowadziła do przywrócenia prawidłowego rytmu.

1. Szerokie, miarowe zespoły QRS. Należy podać 300 mg amiodaronu i.v. w ciągu 10-60 minut lub 10-15 mg/kg m.c. prokainamidu i.v. w ciągu 20 minut.
2. Wąskie, miarowe zespoły QRS. Należy osiągnąć kontrolę rytmu poprzez podaż beta-blokera (np. metoprololu), werapamilu lub diltiazemu.

W sytuacjach, gdy podaż opisanych wyżej środków farmakologicznych nie przynosi oczekiwanego rezultatu, należy wykonać kardiowersję elektryczną.

Opracował: Kamil Górny
Konsultacja: Małgorzata Gajda-Muzyk, Krzysztof Kotliński
Redakcja: Adam Stępka